Introduction
Attention Hôpital !

L’hôpital est en crise, le système de santé français est menacé par son excellence même, les réformes s’enchaînent mais ne semblent pas porter du fruit, les soignants souffrent d’être sans cesse dans l’urgence… Ces propos s’affichent périodiquement à la Une des journaux.

Sans prétendre faire le tour de ces questions, nous vous proposons des informations et quelques témoignages pour y réfléchir :

– un court historique des hôpitaux en France pour prendre conscience du chemin parcouru et un tableau présentant succinctement les réformes du système de santé et des hôpitaux depuis 1958 ;

– le point de vue d’un directeur d’hôpital récemment retraité, Patrick Charrier : en 35 ans d’exercice, il a dû intégrer de nombreuses évolutions techniques et il a constaté les conséquences inéluctables de leur arrivée sur la pratique hospitalière ;

– les témoignages de deux médecins praticiens hospitaliers en gériatrie, Adeline et Maryvonne, et d’un cadre de santé, Anne, toutes xavières : elles nous disent leur bonheur de travailler dans ce secteur et leurs difficultés à tenir malgré un personnel insuffisant ;

– un historique des représentants des usagers et l’écho de Charlotte, bénévole à la Maison médicale Jeanne Garnier ;

– la proposition de deux films, parmi tant d’autres, pour élargir notre regard.

De quoi, peut-être, nous permettre de prendre du recul par rapport aux critiques entendues et de pouvoir les nuancer.

Points de repère
L’hôpital, un lieu d’hospitalité ?

Du latin hospes qui peut se traduire par hôtes, l’hôpital est par définition la maison où l’on reçoit les hôtes, le lieu où s’exerce l’hospitalité.

Au fil des siècles, l’hôpital a vécu d’importantes mutations. Depuis les Maisons de charité jusqu’aux récents Groupements Hospitaliers de Territoire, quelle évolution ! Fort de ce bel héritage, qu’en est-il aujourd’hui ? L’hôpital du XXIe siècle est-il hospitalier ?

Après la chute de l’Empire romain, l’Église est la seule « administration » capable d’organiser l’accueil des populations pauvres, déplacées aux portes des villes. Cette mission, financée par les rois, les évêques ou la noblesse et assurée par les religieux, voit naître les premiers « Hôtel-Dieu ». Au Moyen-Âge, l’hôpital a davantage un rôle social que médical. Les Maisons de Charité, généralement fondées par de nobles familles, avaient pour mission d’accueillir les indigents, les pèlerins et les orphelins en leur donnant un toit et de la nourriture. Généralement situées à proximité d’un cours d’eau pour des questions de logistique, ces immenses structures, bien qu’en accord avec les vertus chrétiennes d’accueil de l’étranger, étaient le plus souvent construites en périphérie de la ville et suscitaient du dénigrement de la part de la population.

En 1662, un Edit de Louis XIV ordonne la création d’un hôpital dans chaque ville. Saint Vincent de Paul multiplie les maisons d’accueil à Paris, l’hôpital de la Salpêtrière et bien d’autres qui existent encore. Nous sommes au temps des grandes épidémies. La peste sévit dans ces années, en 1612, 1618-19 et entre 1622 et 1625. « L’hôpital général » devient un lieu d’enfermement où fous et contagieux vivent ensemble sous le même toit.

Avec le XIXe siècle, les progrès post-révolution profitent à la médecine. Au XXe siècle, l’hôpital avance au rythme des découvertes déterminantes comme la vaccination ou la pénicilline (découverte en 1928 et introduite en thérapie en 1941). Au début de ce siècle, la séparation des Eglises et de l’Etat va entraîner, souvent très violemment, le retrait des religieux et religieuses du service hospitalier. L’hôpital devient un service public de l’Etat. Un personnel soignant laïc est embauché et formé.

Avec la création des CHU (Centres hospitaliers universitaires), la recherche et l’innovation occupent désormais une place importante dans le système de santé. Dans les années 1970, le contexte de crise fait prendre conscience que la santé n’a pas de prix mais a un coût. L’hôpital du XXIe siècle, bien que toujours mû par des valeurs de solidarité et d’égalité d’accès aux soins, est entré dans un modèle de gestion entrepreneurial. « L’hôte » est-il toujours en première place ou est-il considéré comme un support d’une activité de soins génératrice d’argent ?

Anne B.

Soixante ans de réformes de la politique de santé en France

1958 | Ordonnances Debré

Création des CHU : Centres Hospitaliers Universitaires

1970 | Loi Boulin

Réforme hospitalière : instauration de la carte sanitaire et de la notion de « service public hospitalier »

1991 | Loi Evin-Durieux

Renforcement de la planification sanitaire avec la création des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) et des conférences sanitaires de secteur ; instauration d’un projet d’établissement

1996 | Ordonnances Juppé

– Janvier : Mesures relatives au remboursement de la dette sociale et au rétablissement de l’équilibre financier de la sécurité sociale ; réforme de l’hospitalisation publique et privée.
– Avril : Création des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ; mise en place d’une politique d’accréditation conduite par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) ; développement de la contractualisation avec les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens entre ARH et établissements

1999 | Loi CMU

– Création d’une couverture maladie universelle (CMU)
– Création d’une CMU de base et d’une CMU complémentaire pour favoriser l’accès aux soins des plus démunis
– Lancement d’une expérimentation de nouveaux modes de financement des établissements de santé basés sur une tarification à la pathologie

2002 | Loi Kouchner

Renforcement des droits à l’information et au consentement du malade ; participation accrue de l’usager du système de Service documentation EHESP : instauration d’un droit à indemnisation pour les victimes d’accidents médicaux

2003 | Plan Mattei

Simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux

2003 | T2A

Organisation du passage progressif à la tarification à l’activité de l’ensemble des établissements de santé publics et privés

2004 | Loi Santé publique

Deuxième loi de santé publique (la première datant de 1902) : définition d’objectifs prioritaires de santé et déclinaison de plans stratégiques pour les cinq ans à venir ; modification de la politique régionale de santé

2004 | Loi Douste-Blazy

Réforme du parcours de soins avec l’introduction du médecin traitant ; instauration du dossier médical personnel(DMP) et d’une procédure d’accréditation des médecins

2005 | Nouvelle gouvernance

Mise en place d’une nouvelle organisation hospitalière : création des pôles d’activité cliniques et médico-techniques ; modification de la composition et de l’attribution du conseil d’administration, installation d’un conseil exécutif…

2005 | Loi Leonetti

Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie – instauration des directives anticipées et de la personne de confiance

2009 | Loi HPST

Création des Agences régionales de santé (ARS) et refonte de la gouvernance hospitalière (renforcement du rôle du directeur, remplacements du conseil exécutif par un directoire et du conseil d’administration par un conseil de surveillance…) ; suppression de la notion de service public hospitalier ; mise en place des communautés hospitalières de territoire

2016 | Loi LMSS

– Modernisation de notre système de santé
– Généralisation du tiers-payant, remaniement du projet régional de santé avec la mise en place d’un schéma régional de santé unique, réintroduction de la notion de service public hospitalier, remplacement des communautés hospitalières de territoire par des groupements hospitaliers de territoire…

Directeur
Point de vue d’un directeur d’hôpital

Patrick Charrier est directeur d’hôpital récemment retraité. En 35 ans d’exercice, il a dû intégrer de nombreuses évolutions techniques et il a constaté les conséquences inéluctables de leur arrivée sur la pratique hospitalière.

Il a mis en œuvre les réformes qui se sont succédées pendant cette période. La première a été le changement du financement des hôpitaux, passant de la rémunération au prix de journée (ou à l’enveloppe globale annuelle), à l’application de la T2A, tarification à l’activité.

Les immenses progrès techniques ont un coût. L’équipement d’un plateau technique se chiffre en millions d’euros. Les techniques opératoires nécessitent des médecins de plus en plus performants. Et cela entraîne un regroupement inéluctable des hôpitaux et donc un éloignement du service hospitalier surtout dans les zones rurales.

Nous lui avons posé quelques questions.

Quelles sont les ressources d’un hôpital ?

Quelles évolutions et réformes ?

L’hôpital : un service public ?

Les défis pour les années à venir

Difficultés et mal-être

Soignants
Témoignage d’une jeune médecin gériatre

Je travaille dans un hôpital situé dans une ville d’environ vingt mille habitants. J’exerce depuis un peu plus d’un an et demi comme médecin dans un service de court séjour gériatrique. Nous sommes trois médecins à temps plein et nous pouvons accueillir jusqu’à trente patients.

Les patients nous sont adressés soit directement par leur médecin généraliste, soit après un passage aux Urgences. Les pathologies qu’ils présentent sont variées et souvent intriquées : chutes, confusion, anémie, problèmes cardiaques et/ou infectieux, cancer… Les patients hospitalisés dans le service ont une moyenne d’âge proche de 85 ans. Ils restent hospitalisés environ huit à dix jours avant de rentrer chez eux ou d’aller quelques temps dans un centre de convalescence.

Mon travail est fait de multiples rencontres, de relations qui se tissent, petit à petit avec l’équipe soignante, les confrères, les patients et leurs familles.

Ce qui est heureux, c’est de voir, au travers des épreuves que vivent les personnes hospitalisées, la vie qui est là malgré tout. Cela se manifeste par un geste, une parole…

J’ai la chance également de pouvoir travailler au sein d’une équipe soudée et motivée, qui ne s’arrête pas aux difficultés rencontrées et où ce qui est visé est le bien du patient. Cela est très soutenant… et motivant ! Depuis peu, à la suite de plusieurs situations vécues difficilement, nous avons pu mettre en place des groupes de parole, avec la présence d’un tiers, membre de l’équipe territoriale de soins palliatifs. Ce groupe est proposé régulièrement. Vient qui veut.

Tous ces petits signes m’aident à poursuivre dans les moments plus éprouvants.

J’observe un changement depuis quelques temps au niveau de la relation aux familles notamment que je sens de plus en plus méfiantes vis à vis du corps médical et paramédical, comme si la maladie, la mort n’étaient plus admissibles.

Je sens également que l’aspect financier régit de plus en plus notre manière de travailler : que ce soit à travers la manière d’envisager le groupement hospitalier de territoire où les patients sont présentés comme des « parts de marché », à travers aussi une forme de pression ressentie au quotidien pour diminuer la durée de séjour des patients sans pour autant que suivent les moyens (embaucher davantage par exemple) alors que cela serait nécessaire pour le bien de tous : patients et soignants.

Cela fait sens pour moi aujourd’hui de tenir dans ce lieu éprouvé et éprouvant, mais également beau et plein d’espérance, solidaire de ceux que je côtoie.

Adeline

Témoignage d’une médecin gériatre

Maryvonne travaille dans un hôpital psycho-gériatrique.

Son lieu de travail 
Pourquoi ce métier
Les difficultés du soignant
Autre difficulté
Des questions
Des solutions innovantes

– 

 Témoignage d’une cadre de santé

J’ai exercé le métier d’infirmière pendant plus de dix ans avec passion mais au fil des années, me sentant de plus en plus contrainte, limitée dans ma capacité à honorer la mission confiée au sein d’une institution devenue économique, dans un souci de bien toujours plus universel, je suis devenue cadre de santé.
J’ai quitté le soin mais sans jamais le perdre : j’effectue à présent un travail de lien entre les équipes, les malades et leurs proches, les directions. Cette mission à la fois riche et éprouvante m’apprend à être solidaire des hommes et des femmes qui aujourd’hui travaillent ou séjournent à l’hôpital, cherchant à « connaître et aimer le monde dans lequel nous vivons, travaillant à le rendre plus humain pour le conduire davantage au Christ. » (Constitutions n°19.)

 Tant qu’il y aura des femmes et des hommes capables d’accueillir le prochain et d’en prendre soin, j’ai la certitude que l’hôpital même devenu entreprise, restera un lieu où se vit l’hospitalité.

Anne B.

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Patient

Un hôpital « hospitalier »

A la suite d’une prothèse totale du genou, Geneviève est hospitalisée, aux portes de Paris, dans un Centre de réadaptation physique dépendant de APHP (Assistance Publique Hôpitaux de Paris). Elle parle de cette expérience après un mois d’hospitalisation.

« Tirez… Tirez… Tirez…relâchez » La voix insistante de la kiné accompagne l’effort d’un patient pour l’aider à aller plus loin que sa limite articulaire ; à côté, une autre ajuste un tendeur et montre à la personne qu’elle accompagne le mouvement à faire pour gagner en mobilité. La salle est équipée de toutes sortes d’instruments très simples pour la plupart : ballons, sacs de sable, poulies et tendeurs, sièges et tables de toutes hauteurs que les soignants utilisent avec beaucoup d’inventivité.

Les patients se succèdent, des jeunes et des séniors, des pathologies lourdes qui nécessitent plusieurs mois de rééducation, de plus légères et brèves. Les origines géographiques et sociales sont fort diverses à l’image de la société française d’une métropole.  Un vrai ballet de brancardiers assure le transport de ceux et celles qui ne peuvent pas marcher.

Dans le long couloir, un kiné aveugle soutient les pas d’un jeune homme accidenté qui réapprend à marcher : ils sont trois ou quatre mal-voyants à exercer ce métier qui demande beaucoup de doigté. Cela me touche.

Est-ce l’influence des deux kinés ? Dans notre salle, la parole s’échange et une vraie solidarité s’exprime : encouragements lorsqu’un progrès décisif apparait, humour et taquineries à propos de comportements. Éclats de rire et silence de l’effort se succèdent. Une attention mutuelle se manifeste. L’accueil des soignants engendre celui des patients entre eux. Au milieu de la matinée thés, tisanes et cafés ajoutent une note de convivialité. Ce centre de rééducation au cœur d’un hôpital public est vraiment un lieu d’hospitalité.

Dans les étages, des équipes bien coordonnées de médecins, infirmiers, aides- soignants, agents de service assurent les soins et l’hôtellerie avec gentillesse. Un appel la nuit et quelqu’un vient sans tarder.

Je m’interroge. J’entends, comme tout un chacun, beaucoup de critiques de l’accueil  dans les hôpitaux. Est-ce que je ne sais voir que le bon côté des choses ?  Suis-je arrivée par chance dans un des rares services de l’APHP où l’hospitalité se marie avec bonheur avec la compétence et la rigueur professionnelle ?

Je ne le pense pas, ayant constaté la même qualité de soins dans un service d’urgence où un jeune accidenté de mes proches est resté pendant cinq semaines. Et j’entends par ailleurs d’autres échos semblables.

Je sais aussi par d’autres soignants ou patients que des problèmes existent, que des soignants souffrent. Mais les échos négatifs ne sont-ils pas aussi l’écho de la crainte de voir disparaitre cette excellence faite de compétence professionnelle et d’hospitalité ?

En tous cas, l’humanité n’a pas déserté tous nos hôpitaux, la tradition n’est pas encore perdue !

Geneviève, le 30/03/2018

Usagers

Les trente dernières années ont vu se transformer la relation patients/médecins. Marie-Carmen nous en retrace rapidement l’historique et Charlotte, bénévole à la Maison médicale Jeanne Garnier depuis bien longtemps, nous parle de son expérience.

Historique des représentants des usagers

Les premiers droits des patients ont émergé dans les années 1970. Il n’était pas prévu, à cette époque, que ces patients puissent émettre un avis ou donner un consentement sur les soins qui leur étaient  prodigués. Il était encore moins envisagé qu’ils puissent exprimer, tant d’un point de vue individuel que collectif, une opinion sur la qualité des soins et notamment de l’organisation de la prise en charge médicale.

Ce sont les bouleversements de paradigmes induits par l’épidémie de SIDA dans les années 1980 (mais aussi l’augmentation des maladies chroniques, la maladie de Creutzfeldt Jacob) qui ont changé le modèle de la relation soignant-soigné, ce dernier est passé de l’état de patient passif à celui d’acteur de la prise en charge de sa maladie.

En 1996, la réforme hospitalière conduite par Alain Juppé prend en compte ces évolutions en reconnaissant qu’il existe une parole spécifique et collective des usagers du système de santé. L’ordonnance du 24 avril 1996 prévoit ainsi une représentation des intérêts des usagers de la santé au conseil d’administration de chaque établissement public de santé, à la Conférence nationale et aux Conférences régionales de santé qui ont pour objectif de définir les priorités de santé publique. La création d’une commission de conciliation en cas de conflit avec un patient ou une famille, au sein de chaque établissement de santé, est également inscrite dans ce texte.

Une consultation nationale directe, les Etats généraux de la santé, est réalisée, sous l’impulsion de Bernard Kouchner, de 1998 à 1999. Différents thèmes y ont été abordés : l’accès direct au dossier médical, le consentement, l’information et la représentation des intérêts collectifs des usagers.

S’il est bien de décider de l’existence d’une représentation des intérêts des usagers dans le domaine de la santé, il est tout aussi primordial de prévoir les conditions facilitant l’exercice de cette représentation. Ces critères d’amélioration sont inscrits dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, visant à favoriser la démocratie sanitaire. Il faut cependant attendre plusieurs années pour voir publier les décrets d’application concernant l’agrément des associations représentant les usagers dans les instances hospitalières (Décret n° 2005-300 du 31 mars 2005) et la création des commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge – CRUQPC (Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005), qui est devenue aujourd’hui la Commission des Usagers (CDU). Le Décret n° 2016-726 du 1er juin 2016 relatif à la commission des usagers des établissements de santé, permet de faire un grand pas en avant. Il est possible désormais pour un représentant des usagers d’être président de la CDU.

Aujourd’hui, nous sommes très loin des quelques centaines de personnes qualifiées qui représentaient les intérêts des usagers, avant 1996, dans de rares commissions. La loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » du 21 juillet 2009 a modifié en profondeur l’ensemble du système de santé et a fait évoluer le nombre de représentations.

Outre l’échange de données et d’expériences, un regard autre que celui des soignants dans les différentes instances, le fait de réfléchir en commun aux différentes problématiques qui sont proposées sont plus que bénéfique pour la qualité des soins.

Le rôle du représentant des usagers est de porter cette parole, afin de contribuer à l’élaboration d’une politique sanitaire ambitieuse, moderne et évolutive dont l’ensemble de la population pourra bénéficier sans aucune discrimination.

A la Maison médicale Jeanne Garnier, les représentants des usagers participent à la Commission des usagers – dont l’un d’entre eux en est le président -, au Comité de lutte contre les infections nosocomiales, au Comité de lutte contre la douleur, à la Commission qualité et sécurité des soins et à différents groupes de travail.

Marie-Carmen Hébrail, 8 mars 2018 (Source CISS)

  

Etre bénévole et représentant des usagers

Bénévole d’accompagnement à la Maison Médicale Jeanne Garnier depuis 2000, il m’a été proposé de participer – en tant que représentant des usagers (RU) – aux  premières réunions de la Commission des Usagers (CDU). Je participe également à la Commission Qualité et Sécurité des soins (CQSS).

Actuellement, nous sommes quatre bénévoles d’accompagnement (2 titulaires et 2 suppléants) représentants des usagers au titre de l’Association des Bénévoles de la Maison Médicale Jeanne Garnier (AIM) officiellement reconnue par la Haute Autorité de la Santé (HAS) dans cette fonction de représentativité.

Ma participation au fonctionnement de cette Commission a beaucoup évolué au cours des années…

Simple observatrice au départ, soucieuse de comprendre les questions abordées et consciente de mon ignorance, j’ai beaucoup apprécié l’accueil très ouvert des professionnels de santé. Grâce à leur écoute, à leur disponibilité et à leurs encouragements, j’ai pu, au fil des ans, m’intégrer et participer plus efficacement aux activités auxquelles j’étais conviée.

Tous les bénévoles sont une source constante et précieuse d’observations, d’informations et de suggestions, recueillies auprès des malades et de leurs familles. Nous les transmettons à la CDU lors de nos réunions trimestrielles mais, parfois, il nous faut admettre que certaines propositions – que nous considérions importantes – ne peuvent être prises en compte pour des raisons d’hygiène ou de non-conformité avec la législation en matière de santé publique ou l’éthique de la Maison Médicale. Nous touchons là nos limites… mais il arrive aussi que nous soyons à l’origine de quelques nouvelles suggestions unanimement appréciées et réalisées… d’où l’importance de nos échanges interdisciplinaires très ouverts.

Nous sommes toujours consultés et associés activement aux réalisations et actions quel qu’en soit le domaine : renouvellement des téléviseurs, du mobilier des chambres, aménagement des espaces dédiés aux familles… mais aussi rédaction de documents, enquêtes internes ou à caractère national (Quali-Palli) ayant pour objectif d’analyser et d’améliorer tout ce qui concerne les malades et leurs familles : l’accueil, la prise en charge, la bientraitance, la qualité des soins, l’hôtellerie…

Qu’il s’agisse des résultats statistiques des questionnaires de satisfaction, des évènements indésirables, des courriers de remerciements ou de réclamations éventuelles, tous les dossiers sont présentés en séance et examinés en toute transparence.

La façon scrupuleuse dont ils sont traités – en mettant toujours l’intérêt du malade au premier plan –  prouve que l’éthique et l’esprit de la Maison Médicale sont constamment présents.

J’apprécie à sa juste valeur le privilège qui m’est donné de participer ainsi à la vie de la Maison Médicale au sein de cette CDU. Tout ce que j’y apprends favorise, je l’espère, une attitude plus juste et équilibrée et aide à améliorer mon discernement et ma réflexion de bénévole d’accompagnement.

Et quelle plus belle preuve de cette collaboration confiante et constructive que le fait que, depuis l’année dernière, le Président de la CDU est l’un de nos quatre bénévoles d’accompagnement représentants des usagers.

Charlotte Barillet, 5 mars 2018

Films

Hippocrate

Un film de Nicolas Lilti – 2014

Benjamin va devenir un grand médecin, il en est certain. Mais pour son premier stage d’interne dans le service de son père, rien ne se passe comme prévu. La pratique se révèle plus rude que la théorie. La responsabilité est écrasante, son père est aux abonnés absents et son co-interne, Abdel, est un médecin étranger plus expérimenté que lui. Benjamin va se confronter brutalement à ses limites, à ses peurs, celles de ses patients, des familles, des médecins, et du personnel. Son initiation commence.

 

La donation

Un film de Bernard Emon – Canada -2009

Lorsqu’il envisage de prendre quelques semaines de vacances, le Dr. Rainville passe une petite annonce afin de trouver un remplaçant qui accepterait de prendre sa place à Normétal, en Abitibi. L’urgentologue Jeanne Dion, de Montréal, accepte l’offre et se rend sur place, où elle entre en contact avec la clientèle âgée et solitaire du médecin. Les problèmes des habitants de la petite communauté sont variés, mais Jeanne s’adapte bien à son nouvel environnement. Lorsque le Dr. Rainville est frappé d’un infarctus, elle doit le remplacer encore quelque temps. Elle pourrait même prendre définitivement sa place…

 

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